国家发改委网站10月14日正式将《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》全文公布，向社会征求意见。

怀着兴奋夹杂一点忐忑的心情，笔者马上进入网站浏览了这份已经等待很久的医改方案。但必须承认，笔者几乎是硬着头皮将全文读完的。有很多宏观的概括，有很多粗线条的政策描述，还有很多未来愿景，但所有的一切要想兑现成真切可见的现实和真实可享的福利，却非得有成百上千倍于此的具体政策从中嫁接不可。如果也算是一种“意见和建议”的话，笔者很想知道的是：如此宏观的医改方案将如何与非常微观的公众愿景实现对接？

普通民众对于新医改方案的期待，往往总是很具体很“微观”的，比如我是一个自由职业者，我什么时候能够参加基本医疗保险；是一个无钱医治的重症病人，我能否得到政府的救助等等。显然，面对这样一份如此宏观的医改方案，普通民众是很难有针对性地提出一些意见和建议的。在写这篇文章的时候，国家发改委网站上显示的公众意见仅仅十几条，而且大多与医改方案本身的贴近性很差，不是针对医改方案的某条某款发表看法，而只能自说自话地发表一些与医疗有关的观点。

新医改方案给民众的最大感受就是“看不懂”，总感觉缺少一些实质性的内容。在本意上，发改委不是要将征求意见的对象仅仅局限于专门研究医改问题的专家学者，但过于宏观的医改方案无疑间接设置了一个很高的门槛，让普通民众要么有话说不出，要么也只能说些与医改方案本身似乎毫无关联的“废话”。

另一个颇为值得担忧的地方是：过于宏观的方案容易在实际执行中发生扭曲变形。有发改委官员曾将“迷失方向”定位为旧医改的最大损失。但这一方向的迷失却并不肇始于1997年出台的旧医改方案，它明确界定“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”，而且规定“中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度”。换言之，旧医改之所以迷失方向，不是迷失在了方案制定和规划，而是迷失在了现实执行。

没有好的执行，再好的医改方案恐怕也无济于事。相比于大而全、宏观而笼统的纯方向性愿景描述，公众更为期待的也许是一种小而精、能够直接解决问题的医改方案。

保险业代表和专家学者在京研讨保险业在医疗保险领域中的机遇和挑战

新医改方案把商业保险定义为基本医疗保险的“补充”，弱化了商业保险的地位，同时政府主导医疗服务提供，必然弱化对医疗服务的监管，抑制商业健康保险的发展

新医改方案(征求意见稿)自公布之日起便备受争议。11月7日，保险业代表和专家学者在北京召开“医改方案和商业健康保险发展研讨会”，研讨保险业在中国医疗保险领域中的机遇和挑战，并对新医改方案提出修改意见。

此次研讨会由中国人寿、人保健康、平安健康、太平洋人寿、泰康人寿、新华人寿以及瑞士再保险股份公司北京分公司、慕尼黑再保险公司北京分公司等业内代表和专家学者共20余人参加，该会议由中国保险行业协会组织。

争议商业保险地位

新医改方案在“加快建设医疗保障体系”部分提出：“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”

对此，中国人寿健康保险部副总经理袁康认为，新医改方案虽然指明了医疗保险体制改革的方向，但把商业保险定义为基本医疗保险的“补充”，弱化了商业保险的地位。而对保险业非常关注的“医疗机构及其行为的监管”等问题，新医改方案“过于笼统、散乱”。

中国保险行业协会秘书长王治超分析指出，新医改方案专门提出要“加强对商业保险的监管”，这实际上是对商业保险的一种歧视。按道理，政府应对基本医疗保险和商业保险给予同样的监管，因为社保部门主导的“基本医疗保险”本身就存在“管办不分”问题。

王治超同时指出，医疗卫生服务从本质上看是一种商品，既然是商品就要尊重供求规律，就要认真研究医疗服务的需求、供给和监管。新医改方案不适当地扩大了公益性医疗服务的领域，这些服务最后只能由政府埋单。这是不可持续的。

曾经参与新医改方案起草的中国人民大学教授王虎峰认为，居民的医疗保障不可能全部由政府主导，必须与商业医疗保险有所分工。“如果政府对医疗服务包揽太多，要不了多少年，就要吃政府失灵的亏。”王虎峰如此警告。

慕尼黑再保险北京分公司健康险高级医学顾问邵晓军指出，政府应理顺公立医疗服务价格形成机制，强化医疗服务的竞争。目前，由于公立医院“以药养医”，收费虚高，一些购买商业健康保险的中高端人群，拿着高额医疗费用单据理赔时，保险公司要承担很大的风险。

建言医改方案修改

新医改方案提出，最为突出的是强调医疗服务由政府主导，加大政府的投入。对此，南开大学风险管理与保险学系教授朱铭来认为，这实际上并不可行。

因为从历史经验看，1978年-1998年，中国城镇职工实行公费医疗，整个医疗支出年均增速为17.4%，远高于11.7%的财政收入增速。正是因为财政不堪重负，才建立了基本医疗保险制度。新医改中，决策者应认真汲取历史教训，避免重蹈覆辙。

来自平安健康的代表吴建卫认为， 1978年来，中国医疗费用涨势汹涌，最主要原因是对医疗机构监管不力。目前，主要是个人在医院诊疗交费，然后到保险机构理赔。这导致医疗服务收费缺乏监督，各种费用虚高不下。

新医改方案把医疗保障体系划分为基本医疗保险、补充医疗保险和商业健康保险三个层次。对此，朱铭来认为，企业补充医疗保险，从保险业的角度讲，完全是一种团体保险，是商业健康保险的一部分。

朱铭来认为，目前新医改方案之所以把补充医疗保险独立出来，与基本医疗保险、商业健康保险并列，主要是因为目前企业补充医疗保险多是由社保部门经办。社保部门自己收钱、自己管理，这不仅影响资金使用效率，也有碍市场公平。

王治超表示，在市场经济国家中，政府是社会风险的最后承担者。只有个人、家庭、企业不能化解的风险，最后才由政府负责。具体到医疗服务，政府不必也不能大包大揽，而应该把重点放到强化医疗服务的监管上。

“保险业犹如一条风险分担的高速公路。政府能做的是制定行驶规则，监管行车安全，而不能只允许自己建的车队使用。因为这条高速公路是属于全社会的，并不是政府部门的。”王治超总结指出。

众所周知的是，包括医保在内的中国社保体系，基本上是建立在“户口”体制上的衍生物，而户口体制本身的关键，在于限制人口流动，便于管理。

至于医保逐渐把医院导向“以药养医”的怪圈，看病不贵买药贵的“中国特色”，探究起来就没完没了。花了一点时间看了一下最新公布，正在征求意见的医改方案。

1．  医改的目标是建立一个分割但覆盖全民的医保体系。

这句话怎讲？覆盖全民就是想让每个中国老百姓都有医疗保险。分割的意思是，城里的职工有自己的医保，城里没有工作的人有另外的医保，农村的居民有他们自己的医保，然后城乡的低收入群体又有一个单独的医保。然后看起来，每个地方要自己运作这四个医保项目。我没有任何批评的意思，这也许是一个现实的目标，但看起来这样的一个医保体系似乎移动性很差，给定中国的人口流动性会越来越大，不知道的一个医保体系能不能保证真正的全民覆盖，还是最终其实只覆盖那些原地不动的人。

2．  赤脚医生的升级版。

新的医改放方案很强调社区卫生机构的作用，无论是城里还是农村都是如此。我从这里面看到了赤脚医生的影子，当然是升级版的。从性价比上说，这不是一个坏想法。但是，我想中国面对的问题更加复杂，中国既有为大量人口提供基本医疗的任务，同时又有需要为一个越来越富，越来越老的人口提供好的医疗的任务。从整个方案的口气上看，似乎重点是第一个任务，而不是第二个任务。

3．  成本控制主要通过控制药价。

也许我误读了，但这是我从整个方案中看到的唯一一个直接用来对付成本的地方。以药补医是现象，不是看病贵的原因。我很保留的认为，控制药价解决不了看病贵的问题，或者在有了医疗保险之后，解决控制成本的问题。相反，这很有可能会是一个很坏的政策。价格管制，一次又一次，在各种地方被证明会产生各种奇怪的扭曲。

4．  政府投入。

医改方案最重要的地方，大概就是通篇到处都是的加大政府对医疗的投入。这是应该的。但医改方案同时强调，投入的主体是地方政府。我想，这在未来会产生严重的问题。一个问题就是上面已经提到的流动性问题，人口是流动的，但地方政府是不流动的。如果地方政府作为投入的主体，如何解决这个问题？还有一个问题是，如果由地方政府作为投入的主体，如何保证收入水平不同的地区的人口享受平等的医疗服务？再有就是税的问题，将地方作为投入的主体，立刻就给地方政府背上了一个巨大的财政负担，而且随着人口老龄化，这个负担会越来越重。如果没有税制的改革，地方政府是不可能负担得起这个大包袱的。公正的说，方案中确实提到了中央补贴和转移支付，但只是半句话，不知道有多严肃。

郭凯是经济学博士